廢牙冠捐贈同意書

 (負責醫師姓名)

同意將 (診所名稱)的廢棄牙冠捐贈給**市牙醫師公會從事公益活動，並且同意**市牙

醫師公會提供診所負責醫師姓名、診所地址、電話給**科技股份有限公司以作後續收取廢牙冠之聯繫作業。且同意朝日浦力科技股份有限公司在約定時間前往診所進行清運作業。

可回收清運時段

(請務必勾選)

周一 周二 周三周四 周五

 上午 10:00-12:00 下午 14:00-17:00

注意事項：

廢牙冠需經清洗、高溫高壓消毒後，妥善保存於回收罐內。

朝日浦力科技股份有限公司會事先電話約定清運時間，於前往清運

 時出示此份三方共同簽立的同意書，並開立保管單一式兩份供診所

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廢牙冠回收

廢牙冠回收廠商

r-1309

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