為了充分了解植牙手術順利進行，向您說明植牙過程，並請您理解植牙可能遇到的風險！
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一、人工牙根植入後通常需再經過一段時間的骨整合時間 (視是否有做其它輔助性手術及病患的身體狀況而定) 再進行第二階段手術，後接出支台齒製作假牙 (或不需要第二次手術直接印模製作假牙)。
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二、若您有系統性疾病如心臟病、糖尿病、高血壓、骨質疏鬆……等，必須告知醫師並控制好才適合進行手術。
□ 三、植牙如同於自然牙齒並不適合咬太硬或
過度重咬，也會因保養不當或服用某些藥物 (治療骨質疏鬆的藥物) 造成植牙後人工牙根的損害。□
四、植牙手術的成功率是無法百分之百，但根據國外長期且嚴謹的臨床追縱報告，經五年使用後人工植體仍存在的比率約達80%~90%。
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五、「術後人工植體使用年限減少之高危險群」(當植體已植入，但如有下列症狀亦可能有影響)－－如罹患牙周病、糖尿病、抽煙(特別是重度抽煙者) 、有磨牙習慣、吃檳榔、身體不好……等。
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六、任何手術皆存在一定程度之風險性，包括術中、術後可能之暫時性或永久性之症狀。
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七、一般性症狀如：傷口出血、傷口疼痛、傷口腫脹、傷口感染或癒合不良、局部麻醉風險、因併發症或手術效果不如預期，必要時需再度手術及其它治療。
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八、特殊性症狀如：骨髓炎、蜂窩組織炎、口鼻竇相通、鼻竇炎、敗血症、皮下氣腫、臉部皮膚瘀血腫脹、顏面嘴唇下頷牙齒或舌頭暫時或永久性麻痺感、開口困難、口內疤痕形成、需要附加額外的手術或材料，包括軟或硬組織、植牙失敗，再度手術取出、在第二階段手術前，人工牙根可能提早外露而看得見、其它……等。
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九、人工植牙替代方案如下：1. 活動式假牙 2. 固定性牙橋。
□ 十、植牙後仍可能因個人口腔衛生習慣而導致植體周圍炎，造成植牙喪失無法使用。
□ 十一、植體假牙裝置後仍需定期回診，一般建議半年回診一次，以維護植牙之使用。
醫療機構________________________ 醫師______________________
病患簽名欄______________________ 日期______________________
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