樹葉有專供: 一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書

資料來源：牙醫師公會

供牙助們參考！

一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書

這份說明書是有關您即將接受的手術（或醫療處置）的效益、風險及替代方案的書面說明，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個手術（或醫療處置）的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

手術（或醫療處置）： (手術之原因、步驟及範圍)

以下為拔牙或阻生齒拔除的適應症 (由醫師就您的情

況勾選) –

□ 嚴重無法治療的牙周病

□ 蛀牙結構破壞太大而無法修補

□ 牙齒外傷斷裂至牙根

□ 外傷導致齒槽骨骨折或牙齒移位

□ 顎骨骨折線上之牙齒

□ 牙齒阻生或發育位置不正而造成後遺症 (如本身的牙冠周圍炎、口腔衛生不易維持、造成齒列不正、造成鄰牙蛀牙及牙周病、潛在性囊腫變化，更嚴重者會引起顏面蜂窩性組織炎等。)

□ 乳牙遲未脫落或蛀牙感染而妨礙恆牙正常萌出

□ 因牙周病、牙髓或根尖病變而造成嚴重局部、全身性或遠處器官之感染

□ 為齒列矯正目的，解決齒列空間不足問題。

□ 配合顏面部良性或惡性病變、腫瘤或囊腫切除手術需要

□ 化學治療、骨髓移植、器官移植或頭頸部放射線治療前之預防性拔牙

□ 其它 (原因: _________________________________________________________________)

拔牙是一種手術，必須施打局部麻葯。如果您有下列疾病請事先告知，必要時您的牙醫師會暫緩拔牙手術，並照會相關科別醫師提供意見或診治。以下由您勾選 –

□ 氣喘、呼吸系統疾病

□ 高血壓、心臟、循環系統疾病

□ 糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下等內分泌系統疾病

□ 肝臟方面疾病

□ 長期洗腎或服用某些葯物如抗凝血劑、類固醇

□ 血液方面的疾病

□ 曾經或目前罹患癌症

□ 曾接受過骨髓移植、器官移植

□ 過去對某些葯物過敏

一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書（續上頁）

□ 正在進行化學療法及放射治療

□ 為HIV帶原及其他

□ 目前有精神上的疾病或服用藥物中

□ 過去拔牙手術或施行麻醉時有不良反應產生

可能施行的手術如下 (由醫師勾選可能施行的術式，但手術進行中醫師可能依實際情況，徵求本人或家屬之同意，作必要之修改。)–

□ 普通拔牙

□ 阻生齒切除術

□ 齒槽骨修整術

□ 齒半或齒根切除術

□ 麻醉方式 (局部、鎮靜、全身)

手術效益：（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證獲得任何一項；且手術效益與風險性間的取捨，應由您決定。經由上述手術之施行，您可能獲得以下所列部分或全部的效益）

(1) 針對不同之拔牙適應症，拔牙可以治療或減少相關疾病的發生。

(2) 促進口腔衛生之維持。

(3) 其它 ( _____________________________________________________________________)

手術風險：

沒有任何手術是完全沒有風險的，這些風險包括術中、術後可能之暫時或永久性併發症，這些併發症，嚴重時甚至可能威脅生命。以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。醫師將會為您解釋這些可能產生的風險及處理方式。

(一) 一般性併發症

(1) 傷口出血

(2) 傷口疼痛

(3) 傷口腫脹

(4) 拔牙處對應皮膚瘀青

(5) 傷口感染或癒合不良

(6) 局部或全身麻醉風險

(7) 因併發症或手術效果不如預期，必要時需再度手術。

(8) 必要時輸血導致之不適感或感染風險(如愛滋病、肝炎等)

(9) 其它 ( _____________________________________________________________________)

(如果您曾接受手術部位放射線治療、正接受或剛接受完化學治療、長期服用免疫抑制劑或抗排斥藥、或患有營養不良、血液方面疾病、糖尿病、尿毒症、肝功能異常、惡性腫瘤或其他引起抵抗病菌能力降低的疾病等，會提高術後傷口感染的機會；如果您正接受或剛接受完化學治療、長期服用抗凝血藥、或患有糖尿病、尿毒症、肝功能不良、引起血液凝固降低的疾