資料來源：牙醫師公會
供牙助們參考！
○ ○醫院（診所）口腔手術局部麻醉同意書
＊基本資料
病人姓名
病人出生日期 年 月 日
病人病歷號碼
手術負責醫師姓名
一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）
1.醫師實行手術名稱：
□人工牙根植入術
□單純齒切除術
□複雜齒切除術
□其他：
二、建議麻醉方式：
局部麻醉
三、醫師之聲明
1.我已經為病人完成術前麻醉評估之工作。
2.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋麻醉之相關資訊，特別是下列事項：
□麻醉之步驟。
□麻醉之風險。
□麻醉後，可能出現之症狀。
□如另有麻醉相關說明資料，我並已交付病人。
3.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術涉及之麻醉問題，並給予答覆：
（1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
醫師簽名： 日期： 年 月 日
時間： 時 分
三、病人之聲明
1.我了解為順利進行手術，我必須同時接受麻醉，以解除手術所造成之痛苦及恐懼。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行麻醉之方式及風險。
3.我已了解麻醉說明。
4.針對麻醉之進行，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
基於上述聲明，我同意進行麻醉。
立同意書人簽名： 關係：病患之
住址：
電話：
日期： 年 月 日 時間： 時 分
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見證人：
簽名：
日期： 年 月 日 時間： 時 分
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