診斷證明書（英文版）範例

 診斷證明書（英文版）範例一、

一般診斷證明書(英文版)範例

CERTIFICATE OF DIAGNOSIS

 

編號Certificate No.

姓名 Name			性別 Sex				出生日期 Date of Birth
國籍 Nationality		身分證號碼 Passport No. (Or ID Card)					病歷號碼 Medical history No.
住址 Address
診療日期 Date of Examination				診療科別 Department
診　斷　　Diagnosis
醫　囑　　Doctor’s Comment
【醫療院所名稱】 【醫療院所地址(英文)】    院　　　長　　　　　　　　　　　　　 診治醫師 Superintendent：　　　　　　　　　　　　Certified by　　　　　　　　　　　　　M.D Attending Physician    日　　　期 Certificate Date：

中華民國醫師公會全國聯合會製作

診斷證明書二、

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