牙科健保轉診單

 以下資料來源：健保局；

全民健康保險          院(所)轉診單(轉診至       院所)

保險醫事服務機構代號：

原       診       療       醫     院       診     所

保 險 對 象 基 本 資 料

姓名

出生日期

身分證號

民國(前)    年    月    日

聯絡人

聯絡電話

聯絡地址

病     歷     摘     要

A.病情摘要(主訴及簡短病史)                D.藥物過敏史：       B.診斷             ICD-10-CM/PCS             病名   1.(主診斷) 2. 3. C.檢查及治療摘要 1.最近一次檢查結果                  2.最近一次用藥或手術名稱   日期：                               日期： 報告：

轉診 目的

1.        £急診治療   4. £進一步檢查，檢查項目                                 2.      £住院治療   5. £轉回轉出或適當之院所繼續追蹤                                                 3.       £門診治療   6. £其他

院所 住址

傳真號碼： 電子信箱：

診治 醫師

姓 名

科 別

聯絡 電話

醫  師 簽  章

開  立 日  期

年      月      日

安排就醫日期

年         月          日      科         診          號

建議轉至院所

名稱：(必填)       科別：(必填)        醫師： 地址：                           電話：

有效期限：    年     月     日

接 受 轉 診 醫 院 診 所

處 理 情 形

1.£已予急診處置並轉診至        醫院  2.£已予急診處置，並住本院    病房治療中 3.£已安排住本院       病房治療中     4.£已安排本院       科門診治療中 5.£已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下 6.£其他

治療 摘要

1.主診斷            2.治療藥物或手術名稱         3.輔助診斷之檢查結果 ICD-10-CM/PCS： 病名：

院所 名稱

電話或傳真： 電子信箱：

診治 醫師

姓 名

科 別

醫師 簽章

回覆 日期

年     月     日

※本轉診單限使用乙次

※以上欄位均屬必填，非屬本辦法第7條規定應包括之內容者，如無則填無

※特約醫院、診所執行本保險之計畫或方案提供定點或巡迴醫療服務，將保險對象轉回同機構繼續接受診治

者，得免填復第二聯。