牙醫醫療院所(牙位/處置)申報資料更正申請書
申請日期 ____年____月____日
醫事機構代號： 醫事機構名稱：
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病人姓名 |
身分證號 |
出生日期 |
就醫日期 |
案件分類 |
流水號 |
原申報資料 |
更正後資料 |
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處置代碼 |
部位 |
處置代碼 |
部位 |
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※更正資料與費用申報脫鉤，如因醫療費用案件申復需要，請自行檢具相關資料；正確處置請循補報程序申報。
院所聯絡人姓名： 院所聯絡電話： 醫療院所蓋章：
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