資料來源：健保局
1081101製
2.中央健康保險署申請新特約 預約系統https://reurl.cc/yyW8q
1.請於開業執照上載明之開業日期起15個工作日內，至預約系統網頁進行預約。 2.北區業務組承辦人email新特約相關申請書至聯絡人信箱 或可自行下載https://reurl.cc/oDmMQ (請用非VPN網路連結) 3.申請健保資訊網(VPN)含參加本署即時查詢方案(請洽醫管科各承辦人員) 承辦人員電話 TEL：03-4339111 轉3303、 3305~3307、3314~3316 8.通知 特約核定後，通知機構負責人至本組簽約 ★自動核發1組雲端安全模組 9.簽約日 1.至2樓承保科辦理健保投保單位成立 2.至3樓健保署北區業務組簽約並進行特約輔導 3.完成後給予核定公文及安全模組卡 4.合約書下載 路徑：登入健保資訊網服務系統(VPN)>院所資料交換>院所交換檔案上傳 ★特約核定日(簽約日)起30個日曆天後，不得以異常就醫序號G000申報醫療費用(違反者退件)，惟前項期間末日為例假日者，順延之。
特約申請書
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機構名稱 |
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機構代號 |
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負責人姓名 |
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機構電話 |
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手機號碼 |
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傳真號碼 |
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電子郵件 |
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£已辦理轉帳 £已申請醫事機構卡 |
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£全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第3條附表所列之申請特約所需資料同意由健保署北區業務組逕由衛生主管機關醫事管理系統查詢。 |
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負責人身分證正面影本 |
負責人身分證反面影本 |
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申請業務 |
£門診 £住診 £急診 £血液/腹膜透析 £分娩 |
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£復健業務：£物理治療
£職能治療 £語言治療 |
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£預防保健業務 £兒童預防保健 £成人預防保健 £口腔黏膜檢查 £子宮頸抹片 £孕婦產檢 £乳房攝影 £定量免疫法糞便潛血
£兒童牙齒預防保健 |
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£其他____________________ |
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申請新特約切結 本人已詳閱健保署北區業務組新特約資料，對於貴組之新特約資料內容、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定內容，均完全了解自身權利與義務並同意本組逕由醫事管理系統查詢相關資料。 閱讀日期： |
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費用劃撥及印鑑表
機構名稱：
機構代號：
所得單位扣繳統一編號： 用印日期：
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醫事服務機構印鑑章(大印) |
負責醫事人員印鑑章(小印) |
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指定金融機構名稱 |
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004台灣銀行 |
005土地銀行 |
006合作金庫 |
007第一銀行 |
008華南銀行 |
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009彰化銀行 |
012台北富邦 |
016高雄銀行 |
017兆豐銀行 |
050台灣企銀 |
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700郵局 |
808玉山銀行 |
812台新銀行 |
815日盛銀行 |
816安泰銀行 |
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822中國信託 |
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請黏貼存摺或劃撥、匯款證明影本(上面字體須於掃描後仍可清晰辨識) |
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安全模組卡申請表
雲端安全模組：無須購買健保專用型讀卡機(使用一般型讀卡機即可)，且申請無須任何費用(再次申請時亦同)，作業時間最快1天即可下載安裝使用。
★貴醫事服務機構與本保險人特約，自新特約核定簽約日起2天內，本署自動核發1組雲端安全模組卡。
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£申請雲端安全模組。 |
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£申請實體安全模組卡，製卡時間約需10個工作天。 £新購買健保專用型讀卡機______台。(請於下方黏貼購買證明正本或發票影本)。 £受讓其他機構轉讓之讀卡機______台，安全模組卡______片。 轉讓機構資料填寫，(請繳交原安全模組卡)
機構名稱： 機構代號： 負責人： |
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請黏貼購買證明正本或發票影本 |
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備註： 1. 欲申請雲端安全模組請先向所屬資訊廠商確認可行性。 2.申請方式：使用醫事機構卡登入健保資訊網服務系統(VPN)>機構代表作業>雲端安全模組申請、下載 >點選新增>確認相關資料後，送出即可。 3.申請數量6組以下，為系統自動核定(整點轉檔)，待申請單狀態為可下載，即可下載安裝 ；後續模組佈建使用請參閱「醫事機構轉換
簡易讀卡機及雲端安全模組_操作手冊」；手冊下載頁面：健保資訊網服務系統(VPN)常用服務>下載專區>共通作業。 4.使用雲端安全模組時，有相關疑問請洽諮詢窗口(周一至周五09:00-18:00) 電話：(02)27065866；分機：6188、6189、6190；Email：nhi.vpn.iisi@gmail.com |
病床資料表(醫院層級適用)
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急性病床 |
慢性病床 |
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保險病床床數 |
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收取病房費差額之病床床數 |
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全院總床數 |
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保險病床比率 (保險病床床數 / 全院總床數)x100% |
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1. 急性病床：排除急診觀察床、血液透析床、嬰兒床。
2. 依據「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第33條：特約醫院保險病房之病床數，其占總病床之比率，於公立醫院之醫學中心、區域醫院、地區醫院應分別達75%以上；於非公立醫院應分別達60%以上。前項比率，急性病房及慢性病房應分別計算之。
懸掛全民健康保險醫事服務機構標誌照片
(標誌下載網址如下~
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