牙科病歷書寫規定

牙科門診病歷書寫要求：

 1. 首次看診需填寫：身高、體重、藥物過敏史、職業、菸酒檳 榔史等信息。 

2. 每次回診需詢問並記錄：是否發燒、近期旅遊史、接觸史。

3. 初診看診需在病歷首頁紀錄是否有藥物過敏史。 

4. 具有傳染性患者要貼警示紙在病歷首頁。 

牙科病歷內容需包含：

 (1) 病歷首頁：包括身高、體重、旅遊史、職業、病人健康自訴表；

(2) 初診病歷：包括主訴、病史、系統性疾病、 臨床臆測/診斷、治療計畫和治療；

•  主訴(Chief complaint)：初診及三個月內未回診之患者；
•  口腔病史(Present Illness)及病史獲取來源 (From patient / his mother …)；
• 牙齒狀況記錄；
• 系統性疾病史及控制狀況；
• 過去牙科治療經驗 ；
•  藥物、食物或物質過敏史及過敏反應；
•  醫師診斷。
• 治療計畫(必要時不止一種治療計畫)：各種治療計畫的優缺點及醫師推薦。
• 下次計劃施行之治療； 
• 治療費用記錄；

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(3) 複診紀錄：

• 患者自訴治療後反應；
• 臨床觀察治療後狀態；
• 本次治療內容；
• 本次治療相關衛教；
• 下次約診時間及預定治療內容；
• 若有與計畫之治療內容不符 時，需載明計畫變更原因；

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(4) 視情況需紀錄 

• 病人在身、心、社會層面（包括家庭支持或經濟等）的問題； 
• 醫師對診療過程之修正及改進，修正治療計畫之原因及可能產生之自費費 用；
• 尊重病人自主，做好知情同意；
• 上次治療後之結果：尤其要記錄是否有併發症、併發症處理方式或患者抱怨 之事項； 
• 若有使用抗生素，需點選或書寫使用抗生素理由； 
• 陪伴之家屬及其關係； 

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（5）其他應備註事項

• 牙位及診斷名稱 ；
• 使用 rubber dam ；
• 詳細標明 working length, reference point, MAF ；
• intracanal medication 的種類；
• Temporary cement 的名稱 ；
• 如有開藥，請註明藥名、用法、用量；

病歷書寫完後，於每診結束（最慢於每天門診結束時）需給主治醫師核閱並簽名。

病歷、處方等若有塗改修正時，請勿以立可白等塗掉，而應以畫線刪除，再於其旁 14 修正。修正後再於其旁由該診治醫師簽章。 

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