牙科X光機輻射安全測試報告表格

 

醫用牙科型X光機輻射安全測試報告

（登設字            號或申請文號                     ）

一、申請單位基本資料：

醫療機構代碼		醫療機構名稱
單位名稱		地址
聯絡人		聯絡電話
負責操作人員		操作人員證照號碼	（相關執業執照或輻防人員或輻射安全證書或訓練合格證）

二、設備類別：

□牙科型X光機

□牙科型X光機（巡迴車）

三、測試事由：工程完竣日期     年     月     日；測試日期     年     月     日

□新申請＊	□變更作業場所或遷移新址＊	□恢復使用（逾原下次應登記備查日期）＊
□改裝＊	□5年測試	□更換X光管	□其他（           ）

  (有＊符號之測試事由，應於工程完竣30日內向原能會申請登記備查，並上傳本測試報告，

   且本測試報告應留存備查5年。）

四、牙科型X光機基本資料：

 設置地點或車號：              （請詳填，例如：例：台北院區第一大樓5樓牙科102室）

名      稱	廠     牌	型     號	序     號	備     註
Ｘ  光  機
Ｘ  光  管
最大管電壓     kVp；最大管電流      mA；最長照射時間     秒

五、測試項目：（合格項目請打「V」、免驗項目劃□)  

一般規定

□1.備有本設備之操作手冊。 □2.備有適當之鉛防護圍裙。 □3.門扉上裝有與X光機連動之安全連鎖裝置。 □4.門扉上裝有標準之輻射示警標誌並有X光室或輻射管制區等警語。 □5.X光室外門上裝有輻射警示燈，並與輻射連動。    （若X光機因原廠設計輻射警示燈無法與輻射連動，則輻射警示燈應與安全連鎖連      動。） □6.錐體尖端照射區域之X光照野直徑不大於7.6 cm。（無錐體者免驗） □7.靶至皮膚距離在最高管電壓為□50kVp(含)以上不小於18cm。                                 □50kVp以下不小於10cm。 □ 8.有用射柱全部永久過濾片：     □在管電壓為70kVp(含)以下時，不小於1.5mmA1eq.。      □在管電壓為70kVp以上時，不小於2.5mmA1eq.。    （加鋁套筒/未加鋁套筒之比值：      /      ）

六、X光管之輻射偵測：

請註明測量點及距靶一公尺處最高滲漏輻射空氣克馬值：「小於0.87mGy/h（0.87mSv/h）」

 

 

 

 

 

 

 

 

七、X光室之輻射偵測：                  

測定條件      kVp     mA      sec
□管制區內操作人員或工作人居佔位置之劑量率最高不超過10μSv/h。(≧10μSv/h者需附符合工作人員年劑量限度說明)。	□管制區外距任何可以接近X光室四週障壁外表面30cm處之劑量率最高不超過0.5μSv/h。 (＞0.5μSv/h者需附符合一般人年劑量限度說明)。

 X光室及周圍環境平面圖 (測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 倘因部分特殊醫療需要，病患無法至X光室內接受檢查，需使用移動型功能於診療台上進行 

 檢查，則醫療院所需另備置移動式鉛屏風，並加做以下測試：　　　　　　　　　　                                     

測定條件      kVp     mA      sec

□管制區內操作人員或工作人居佔位置之劑量率最高不超過10μSv/h。(≧10μSv/h者需附符合工作人員年劑量限度說明)。

 X光機偵測場所平面圖(測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置)

 請測量人員居佔距靶180cm處之劑量率，使用鉛屏風時請測量鉛屏風後之劑量率。

 

 

 

 

 

 

 

 

    1、測量儀器廠牌：                  型號                 序號                。

    2、測量儀器校正日期     年     月     日。

    3、背景劑量率：                  mSv/h。

    4、可發生游離輻射設備位於     樓，樓上位置為           （劑量率：                   

        mSv/h），樓下位置為              （劑量率：              mSv/h）。

八、測試時相關照片（應含設備外觀、廠牌型號序號之銘牌及輻射安全測試使用之設備）  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

九、測試單位資料：

測試單位編號                    測試業者名稱                                 　

輻射防護人員簽章                輻射防護人員證書字號 輻專師/員字第        號                  　  

    醫療機構陪檢人員簽章                聯絡電話　　　　        分機   　　　　 

 

	單位印信

 

 

十、測試結果：□合格   □不合格

   

    註：1.本報告應確實填寫並用印。

    2.新申請、變更作業場所或遷移新址、恢復使用（逾原下次應登記備查日期）及改裝者，

      設施經營者應於X光機安裝、改裝工程完竣後30日內於行政院原子能委員會網站「輻

      射防護雲化服務系統」填具登記備查申請並上傳本測試報告，線上傳送主管機關審查。

      每5年於同意登記日之相當日前後1個月內實施輻射安全測試（無涉及安裝、改裝之

      5年定期測試）及更換X光管後實施輻射安全測試者，無需向主管機關申報。

    3.醫療院所應將本報告留存備查5年。

    4.本報告格式自103年8月1日起使用。